恶性增殖和侵袭转移是恶性肿瘤的固有本质,为此人类为征服恶性肿瘤进行了艰苦的探索。随着认识的提高,在治疗肿瘤的基础上最大限度地保护生理功能、减少毒副作用成为重要课题,靶向治疗的概念应运而生,本文就目前肺癌的靶向治疗做相应阐述。 广义来讲,对某一或某些作用靶点进行相应治疗均为靶向治疗,但现在提到的靶向治疗一般是指针对细胞分裂增殖和转移过程中各种不同分子信号通路上的关键分子或基因的治疗。寻找驱动基因(指对细胞功能至关重要的基因)异常(基因突变、扩增或异常表达)及其相应的靶向药物是肿瘤分子水平研究的重要途径,另一条重要途径是针对细胞信号通路如表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)、血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor ,VEGFR)或其他信号传导通路中的关键环节进行阻滞。非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)中分子生物学标记物的研究是肺癌研究的热点领域,随着利用分子学手段筛选治疗方法的深入探讨, NSCLC的个体化治疗已达到很高水平。同时分子靶向药物在NSCLC治疗中的不凡疗效也引发肿瘤工作者探索其在小细胞肺癌中(small-cell lung cancer,SCLC)治疗中的作用,但目前研究显示无论靶向治疗是单靶点、双靶点或多靶点,是针对驱动基因,还是对EGFR、VEGFR或其他信号转导通路的关键环节的阻滞,抑或是联合化疗或化疗后维持治疗,均未获得阳性结果,鉴于此,本文仅就分子靶向治疗在NSCLC 中的的研究和应用做一介绍。现有资料显示和NSCLC预后和治疗有关的异常驱动基因中, EGFR是被识别的第一个有效靶点。东亚(黄种人)NSCLC患者的EGFR突变率明显高于白种人(30%~40%对10%),如中国患者中占30%[1],日本为25~40%[2],韩国为17.4%[3]。NSCLC患者的棘皮动物微管蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubule associated protein like 4-anaplastic lymphomakinase,EML4-ALK)融合突变是继EGFR基因突变之后的第二个有效靶点,其发生率也存在种族差异:亚裔患者EML4-ALK融合突变发生率为2.3%~6.7% [4],意大利和西班牙患者的发生率为7.5%[5],高加索患者最低,为0.5%~1.4%[6]。在患者的临床特征上,ALK-EML4融合突变的发生率在非吸烟者为20%,在腺癌较其他病理类型更多见[7] 。具体在我国,广东省肺癌研究所统计的数据显示中国NSCLC患者中ALK-EML4融合突变的患者占11%,近一步分析发现,EML4-ALK融合突变的发生率在ADCs、非吸烟和无EGFR及K-ras突变的人群中分别为16.13%、19.23%和42.8% [8] 。肺癌研究中一个很重要的分层因素为从不吸烟(吸烟总支数少于100支)或很少吸烟(吸烟总支数不超过10盒年)和大量吸烟者(吸烟总支数超过10盒年)相比较。研究发现不吸烟和很少吸烟的肺癌患者在临床特征上与吸烟者有很大差别:不吸烟和很少吸烟的肺癌患者70%是肺腺癌,在东亚占30%,而在北美和欧洲国家占10% [9],在性别差异上,女性多于男性[10] 。另外,从不吸烟的肺腺癌患者在分子水平上与吸烟者也明显不同,Sun等首先在52例东亚不吸烟肺腺癌患者中发现90%左右的驱动基因突变局限在EGFR、K-ras、HER2(EGFR-2;HER2/neu)和ALK四个基因上,而且它们是相互排它的[11].,随后他们又检测了另外202例东亚不吸烟肺腺癌患者,发现驱动基因突变分布为:75.3%为EGFR突变,6%为HER2突变,2%为K-ras突变,5%为ALK突变,1%为ROS1融合基因,但未再检测到BRAF突变。他们还发现有EGFR突变的患者较无EGFR突变者相对年老(58.3岁对54.3岁),也就是EGFR突变多发生于年长者,未检测出任何驱动基因突变的患者较检出者相对年轻(52.3岁对57.9岁) [12]。吸烟患者和鳞癌患者的基因突变谱目前还不明确,因而还缺乏可靠的靶向治疗药物。不同于不吸烟患者的是,吸烟患者发生突变的驱动基因不是一个,而是复杂网络,这给其个体化治疗的研究造成了很大挑战。在鳞癌患者中,其盘菌素基团受体2(discoidin domain receptor 2,DDR20)激酶基因中可检测到成纤维细胞生长因子受体1(fibroblast growth factor receptor 1,FGFR1)基因扩增和突变。另外,还检测出存在PIK3CA、SOX2扩增以及EGFR变异III突变,这些基因变异已成为鳞癌的正在研究的靶点或潜在的研究靶点。
从临床实践的不同角度,化疗可进行以下分类: 1. 根据化疗与手术的关系分类: ①术后辅助化疗:术后辅助化疗是肿瘤根治性化疗策略的一部分,其目的是消灭残存的微小转移灶,减少复发的概率,消灭手术过程中可能造成的局部种植,提高外科治疗的治愈率。在化疗中应同时注意机体各器官功能的恢复,安排好攻补之间的关系; ②术前化疗:亦称新辅助化疗或诱导化疗,目的是降低肿瘤负荷,降低肿瘤分期,及早消灭微小转移灶,消灭可能的远处转移。通过新辅助化疗可提高手术切除的可能性和完全切除率,若能达到病理分期降低,还可增加患者的治愈几率或延长生存期,另外新辅助化疗还可为术后治疗提供最可靠的个体化的体内药敏试验结果。有些情况下新辅助化疗可与新辅助放疗同步; ③肿瘤综合治疗中不包括手术治疗的化疗:有些肿瘤单独使用根治性化疗即可治愈,不需手术;有些肿瘤诊断时已达晚期或复发转移,失去手术机会,以姑息性化疗为主要治疗手段;有些肿瘤因早期即易于出现转移特点,一般不采用手术治疗,如SCLC,以肿瘤内科治疗为主要治疗手段,包括根治性治疗和姑息性治疗两种可能。2.根据化疗的目的分类①姑息性化疗:顾名思义,姑息化疗指的是暂时缓解患者症状和控制病情的作用,以姑息化疗为目的的治疗方案不应给病人带来很大风险和痛苦,必须衡量治疗可能导致的利弊得失。复发及发生远处转移肿瘤的化疗大多属于此;②根治性化疗:根治性化疗应尽可能地消灭肿瘤细胞,并采用必要的巩固和强化治疗,以期达到治愈,为此根治性化疗要保证足够的强度,如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛性细胞癌等可单用肿瘤内科治疗包括根治性化疗即可治愈,在乳腺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等的根治性治疗中术前和/或术后化疗不可缺少; 随着肿瘤治疗手段的进步以及新的治疗手段的出现,更多的肿瘤化疗正从姑息性治疗向根治性治疗过渡,在制定化疗计划和方案时前一定要明确肿瘤治疗的目的是姑息还是根治,以达到尽可能避免患者遭受不必要的痛苦,避免患者错失难得的治愈机会。3.根据化疗的途径分类: ①静脉化疗:是最常用的化疗途径,对肺部肿瘤来说,采用静脉给药,药物首先经右心进入肺,肺组织受药量最大; ②动脉介入治疗:理论上通过动脉给药可选择性把药物直接导入瘤组织内,其抗肿瘤效应可高于同剂量的静脉给药,达到全身其它部位的药物很少,可减少全身毒副作用,但动脉穿刺置管的风险性也相对增大,而且要求肿瘤的供血动脉相对单一才能达到把药物直接导入瘤组织内的目的。动脉介入治疗已证实可提高肝癌、肾癌的疗效,可通过肝、肾动脉注射到肝和肾肿瘤,而达到身体其余部位的药物很少;③口服化疗:生物利用度受药物吸收的难易程度及肝脏首过效应影响较大,疗效的个体差异较大。细胞周期特异性的化疗药物的疗效与药物的峰浓度无关,而更和药物的有效浓度持续的时间有关,足叶乙甙、5-氟尿嘧啶和拓扑异构酶的口服剂型,可根据药物半衰期安排服药时间,维持长时间的有效浓度,已显示可提高临床疗效;④腔内化疗:如胸膜播散、心包播散和腹腔转移病人除全身治疗外,可同时腔内给药,膀胱癌病人也可直接膀胱注射;腔内化疗要使用原形药物局部有效的药物,有些药物需代谢后发挥抗肿瘤作用,不适合局部灌注;⑤病灶局部外涂化疗:影响药物在局部分布的有效浓度的因素很多,将药物直接在肿瘤部位使用是解决方式之一,如皮肤癌给予1%~5% 5-Fu或0.1%~0.2%平阳霉素软膏外涂是行之有效的治疗方法。
乳腺是女性展示婀娜多姿身材的重要女性器官,也是哺育子女的生命之源,然而,在不知不觉之中,罪恶的癌细胞会偷偷地扎根在美丽的乳房里,并且肆无忌惮的摧残着女性的身体,为了预防和早期发现乳腺癌,女性应学会自我检查乳腺。有以下几项易患因素者更应作为重点检查对象:(1)有乳癌家族史,尤其母亲和姊妹曾患本病;(2)月经初潮过早(小于12岁),或闭经过迟(大于50岁);(3)大于40岁末育;(4)一侧乳房曾患癌,对侧乳房也属易患部位等等。乳腺的自我检查乳腺检查有时间和手法的要求。自查宜选在行经后7-10日内(此时乳房松软,易于觉察细微的变化),且以后均选择每次行经后相同的时间(便于前后对比)。绝经后的妇女则可选在每个月的同一天。乳房自查的第一步,脱去上衣并自然下垂两臂,对镜审视乳房。观察大小、外形、轮廓、对称程度以及乳头的高低和指向等,视其有无改变和异常;第二步,将两臂上举或双手用力叉腰使胸大肌收紧,重复观察如前,并可左右转动身躯从不同角度细细审度。如发现乳房表面有酒窝状小凹或隆起、乳头移位或内陷、乳头有血性或咖啡色溢液,则提示其下方可能有乳房病变;第三步,触诊乳房和腋窝。平卧,左肩下垫一小枕,并将左手上举置于耳旁,使左乳充分展平。将右手的食指、中指和无名指并拢,平置于左乳表面后轻轻作小幅度的绕圈运动,藉指腹的灵敏触觉去探查有无肿块或局部腺体增厚。如此一边进行触诊,一边自乳头向乳房周边或由外向内作螺旋式推进,顺序触诊,滑过整个乳房表面。然后,触摸乳晕下深处,并轻轻挤压乳头,观察有无溢液。接着,以同样的指法检查左侧腋窝,视其淋巴结有无肿大;第四步,以相同的方法和步骤,用左手完成对右乳和右侧腋窝的触诊。乳房出现的那些情况属于异常呢?(1)乳头溢液,特别是血性溢液,尤其50岁以上妇女,约半数以上可能为恶性; (2)乳房腺体局限性增厚,这是临床上甚为常见但又不被重视的体征。此种情况如出现在未绝经的妇女,尤其随月经周期有些大小变化时,多属生理性。如果增厚组织长期存在,与月经周期变化无关,或日益增厚及范围增大,尤其出现在绝经后妇女时,必须予以重视; (3)乳头糜烂经反复局部治疗无效; (4)乳房痛,在绝经前妇女,随月经周期痛的程度也有或轻或重的不同变化时,多属生理性;如痛为局限性,有固定的部位,与月经周期无关或为绝经后妇女,均应查明原因; (5)不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等,均需认真查清原因;(6)乳腺内出现包块 。乳腺癌的诊治原则乳腺自查发现异常后均应及时到医院就诊,就诊也有技巧,根据你就诊医院的设置,你可以到乳腺外科或肿瘤科就诊,如果很不幸,医生告诉你有可能是乳腺癌,那你的咨询意见就应该包括乳腺外科医生、化疗科医生和放疗科医生的意见,你应该问明白你目前的乳腺癌分期,手术应该怎么做,化疗应该怎么做,放疗应该怎么做,一个负责任的医生团队会为你安排一个整体的治疗计划,而不是局限于各自的治疗手段或只把各自的治疗手段安排在前面,肿瘤的治疗尤其讲究“初治”,意思是说初次接受治疗的时候分期明确,治疗方案正确,就为以后的治疗奠定了良好的基础,肿瘤的治疗是不容许走弯路、是没有时间从头再来的。那么,乳腺癌的治疗又有什么原则呢?弄明白以下几个名词后对乳腺癌患者积极配合治疗大有帮助:1 肿块所在象限:以乳头为中心各划一横线和纵线,将乳房分为四区,按各自的方位分别命名为内上象限、内下象限、外上象限、外下象限,乳腺癌以外上象限最多见,包块位于内上象限、内下象限和乳晕区容易出现纵隔内内乳淋巴结的转移;2.乳腺癌分期:这是乳腺癌治疗的依据。手术前应确定临床分期,目的是为了确定手术、化疗及放疗的先后顺序。目前比较推崇的是TNM分期,即从原发灶、淋巴结和远处转移三个方面来评价,包括乳腺包块的大小、和胸壁皮肤的关系,腋窝、纵隔淋巴结转移情况以及常见的转移部位肝、肺、骨等有无转移,把乳腺癌分为四期。对Ⅰ、Ⅱ期的病人(指肿块最大径<5.0cm,同侧掖下未扪到淋巴结或有孤立的可活动的淋巴结以及肿块最大径>5.0cm但同侧掖下未扪到淋巴结)可首先采取手术治疗, 多采取改良根治术; 出现远处转移的Ⅳ期病人应先采取其他治疗,仅在需要时作姑息性局部切除术;Ⅲ期病人(任何大小的肿块伴有以下三种情况之一:局限于乳腺内但伴有同侧腋下互相融合不可活动的淋巴结;或直接侵犯胸壁或皮肤; CT证实有同侧内乳淋巴结转移)最好先作术前化疗再作手术。手术后应根据病理检查确定病理分期,以确定下一步的化疗、放疗和内分泌治疗;3.受体情况:大一些的医院会在病理检查时同时出具免疫组织化学染色的报告,包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和C-erb2的表达情况,ER 和/或 PR阳性表示女性激素在该病人乳腺癌的发生中起到较大作用,给予抗雌激素药物(即内分泌治疗)可起到治疗作用,阳性表达越多,效果越好;C-erb2阳性表达则是预后不良的因素,提示肿瘤进展快,对化放疗容易抗拒,可配合生物靶向治疗。目前靶向治疗药物价格仍较昂贵,应根据靶标检测的结果选择性使用。乳腺癌的治疗有以下几大手段;1. 手术治疗:这是根治乳腺癌的重要手段和关键。手术前应作全面检查以明确分期。对术前无明确病理的乳腺包块一般应作乳癌根治术准备,术中应首先完整切除包块送快速冰冻检查,一旦定为恶性应立即进行乳癌根治术,避免依赖于常规病理检查确定为恶性时再进行二次手术,后者一方面加重了患者的经济和精神负担,另一方面也对控制病情不利,易于出现血行的转移。当然,符合保乳手术指征的一部分病人可按保乳手术治疗流程进行治疗;2. 化疗:对Ⅱ期、Ⅲ期的病人术后2~4周内应开始辅助化疗;肿块最大径≤2cm且无淋巴结转移者,即Ⅰ期病人,术后亦不是万事大吉,若有下列高危因素亦应考虑辅助化疗:(1)组织学恶性程度高,细胞分化差,(2)血管内有癌栓;(3)淋巴管内有癌栓;(4)雌激素、孕激素受体阴性;(5)二次手术;(6)处于妊娠哺乳期;(7)年轻妇女;(8)炎性乳癌;(9)C-erb(+)。辅助化疗进行6-8个周期即可。Ⅳ期病人以化疗为主要治疗方法;乳腺癌的化疗方案使用要因分期和因人而异,一线方案要尽可能地选择有效率高的方案,要保证足量、按时化疗,目前认为密集化疗更可以提高疗效,亦即在足够的支持治疗手段下将化疗周期缩短为两周; 3 . 放疗: 对大部分Ⅱ期、;部Ⅲ期的病人在化疗2~4个周期后应进行放疗, 最迟不得晚于术后半年。4.内分泌治疗:乳腺癌是一种与内分泌密切相关的肿瘤,加用内分泌治疗,尤其对绝经后和激素受体阳性的病人更有意义。可分为非甾体类抗雌激素类药如他莫西芬(TAM)、芳香化酶抑制剂如氨鲁米特、依西美坦、来曲唑等,孕激素如甲孕酮等,应根据受体情况来确定内分泌药物的使用。其中TAM绝经前后均可使用,于化疗结束后使用,每次一片,每日2次,连服5年或以上,5年后改服芳香化酶抑制剂更可以提高疗效,绝经后病人首选芳香化酶抑制剂。对于雌激素受体阳性的高龄病人初次治疗时更可以首选内分泌治疗而不是其它手段;5生物靶向治疗: 这是近几年来乳腺癌治疗的一大突破。一般配合化疗用于符合生物靶向治疗使用指征的高危病人。乳腺癌的治疗效果近年来有明显提高,主要得利于综合治疗的发展和新的有效抗癌药物的开发。对早期病人于手术前后给与有效的辅助治疗,可提高治愈率和长期无病生存率,对晚期病人积极治疗可提高病人的生活质量和延长生存期。乳腺癌的综合治疗目前已取得良好效果,相信随着妇女自我保健意识的提高,乳腺癌综合治疗措施的加强,乳腺癌的治疗会有进一步的提高。
UICC第7版IASLC 2009于2010年1月1日开始使用,具体内容如下。1. 非小细胞肺癌 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T):TX:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶同侧不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N):NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M):MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。 大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2. 肺癌IASLC 2009 TNM分期 肺癌TNM分期(IASLC 2009) 分期 TNM 隐形肺癌 Tx,N0,M0 0 Tis,N0,M0 ⅠA T1a,b,N0,M0 ⅠB T2a,N0,M0 ⅡA T1a,b,N1,M0 T2a,N1,M0 T2b,N0,M0 ⅡB T2b,N1,M0 T3,N0,M0 ⅢA T1a,b,N2,M0 T2a,b,N2,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 T4,N0,M0 T4,N1,M0 ⅢB T4,N2,M0 任何T,N3,M0 IV 任何T,任何N,M1a,b (二)小细胞肺癌小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用LD和ED分期方法,对于接受外科手术的患者采用第7版IASLC 2009分期标准。
Tx:不能明确的原发癌,如拉网等细胞学检查发现瘤细胞,但未能发现瘤体。T0:无原发瘤证据。Tis:原位癌,也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。T1:肿瘤侵出上皮层,如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。T2:肿瘤侵犯肌层(muscularis propria),未达食管外膜。T3:肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。T4:肿瘤侵犯食管周边组织。4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌,但可手术切除。T4b:肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。N分期N0:无邻近淋巴结转移。N1:邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2:邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3:邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期M0:肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1:肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期,在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标,但第七版将其接纳为S分期中的一项。GX:组织学不能分级(在S分期中同G1);G1:细胞分化好的高分化癌;G2:细胞中等分化的中分化癌;G3:细胞分化差的低分化癌;G4:未分化癌(按G3鳞癌行S分期)。 有时G3、G4可能混存,可登记为G3-4。肿瘤部位 早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位,按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成,第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。0期:Tis, N0, M0, GX 或 G1,任何部位。为食管癌的最早期,等同于原位癌,肿瘤仅限于上皮层,无任何转移或播散。IA期:T1, N0, M0, GX或G1,任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。IB期:T1, N0, M0, G2或G3,任何部位。符合以下两点之一或全部:肿瘤虽位于食管的最内两层(粘膜层、粘膜下层),但肿瘤细胞分化较差。T2或T3, N0, M0, GX或G1,位于下段。肿瘤侵犯食管肌层(T2)甚至外膜(T3),但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。IIA期:T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1,或位于食管下段的G2或G3。IIB期:T2或T3(肿瘤位于食管的最外两层之一), N0, M0, G2或G3(肿瘤细胞分化差),瘤体位于食管上或中段;或:T1或T2(位于食管的内两层), N1(淋巴结转移1-2枚), M0, 任何G,任何部位。IIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或:T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层结构), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0, 任何G,任何部位。IIIC期:T4a(侵犯食管邻近组织,但可手术切除), N1或N2(6枚或以下邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位;或:T4b(侵犯周边组织不能手术切除), 任何N, M0,任何G,任何部位;或:任何T, N3(7枚或更多邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位。IV期:任何T,任何N, M1,任何G,任何部位。食管腺癌 腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。0期:Tis, N0, M0, GX或G1;等同原位癌或高度不典型增生,肿瘤局限于食管壁的表层。IA期:T1, N0, M0, GX、G1或G2;等同于T1期,肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一。IB期:T1(肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一), N0, M0, G3(瘤细胞分化差);或:T2(肿瘤位于食管壁的外层), N0, M0, GX、G1或G2IIA期:T2(肿瘤位于食管外层), N0, M0, G3(细胞分化差)。IIB期:T3(肿瘤位于食管外层,但未超出), N0, M0,任何G;或:T1或T2(肿瘤位于食管内层固有肌层), N1(1-2邻近淋巴结转移), M0,任何GIIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或: T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层), N2(3-6枚淋巴结转移), M0,任何G。IIIC期:T4a(肿瘤侵犯邻近组织), N1或N2(6枚或以下淋巴结转移), M0,任何G;或:T4b(肿瘤侵犯邻近组织,且不能手术切除),任何N, M0,任何G;或: 任何T, N3(7枚或以上邻近淋巴结转移), M0,任何G。IV期:任何T,任何N, M1,任何G。
肺癌根据光镜下细胞的大小,首先分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)两种大的病理类型,由于此种分类方法便于操作,且临床实践中也证实此种分类方法和治疗原则有密切相关性,故一直延用至今,并广泛接受。肺癌确定诊断后,根据WHO制定的结合肿瘤大小(tumor,T),淋巴结转移情况(node,N)和有无远处转移(metastasis,M)三个方面将肺癌进行TNM分期后,经多学科讨论制定肺癌的综合治疗原则。由于NSCLC和SCLC的细胞生物学行为不同,其淋巴结和血行转移的特点不同,在治疗方面有很大的不同。NSCLC只有做到根治性切除,才能给病人带来最大可能的长期生存甚至治愈机率,然而仅有25%的病人在初诊时有根治性手术机会。大多数情况下,确诊时病人的病情是一般状况差、伴有严重疾病、肺癌已达局部晚期难以切除干净或已出现远处转移,导致病人丧失手术机会。一般来讲,凡NSCLC肺癌病灶较小,局限在肺内,尚未发生远处转移,病人的全身状况较好,心肺功能可以耐受根治性手术,均以局部处理为主要治疗手段,应采用手术为主的治疗,并根据具体情况决定手术前后的综合治疗方法的采用和安排,包括术前新辅助化疗和放疗及术后辅助化疗和放疗等。随着科技发展,新技术也广泛用于肺癌的治疗,不能耐受或不愿接受手术的患者也可接受肺癌微创治疗,如肺癌微创手术、射频消融术、微波消融术或氩氦刀冷冻治疗等,也能达到一定程度的根治目的。对于SCLC,研究发现SCLC具有早期即出现淋巴结转移和远处血行播散的特点,约2/3的病例在初诊时已有血行转移,在剩余的1/3中,大多数已有淋巴结的广泛转移,即使原发灶很小,能够完全手术切除,但仍易出现复发和转移,难以达到根治的目的,因此手术治疗不是SCLC的主要治疗步骤,取而代之的是化学治疗。临床研究证实按局限期(limited disease,LD)和广泛期(extensive disease,ED)对SCLC进行分期更适用于临床选择治疗方案。LD期意味着有治愈的可能性,应给与根治性化疗和原发灶及淋巴结引流区的放疗,ED期意味着治愈的可能性大大降低,大多数情况下采取的是姑息性化疗,仅在出现脑转移或肿瘤急症情况如上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征或骨转移剧烈骨痛、承重关键部位有骨折风险时辅以姑息性放疗。本节中除专门注明的一节介绍SCLC分期外,其余的部分所指肺癌均默认为NSCLC。对于能手术的患者,治疗模式包括:手术-随访观察、手术-辅助化疗和/或放疗、新辅助化疗和/或放疗-手术-辅助化疗和/或放疗等多种组合,正确的TNM分期对NSCLC患者临床治疗方案的选择具有重要的指导意义,是尤为关键的一步。因而对于肺癌病人,理想的诊疗模式是:在任一非急症手术治疗前,应完成全面检查如无创性检查(内容包括病史、体检、肝肾功和生化及肿瘤标志物的化验以及影像学检查)后,借助于纤支镜、经皮肺穿刺或胸腔镜获得组织病理学诊断,由以肺癌外科手术为主要专业并通过专科认证的胸外科医生初步判断手术切除的可行性,必要时给予微创性分期手段(如纵隔镜、胸腔镜检查)进一步做到准确临床分期,将病人的所有资料提交肺癌多学科综合诊治小组评估,再合理安排各种治疗手段的实施。术后的患者需要更换医院治疗或更换到肿瘤科接受下一步治疗时,应复印手术病历,尤其要包括出院记录、手术记录和病理报告,以使肿瘤内科医生能够准确判断病理分期,安排术后辅助化疗和/或放疗,或者直接进入定期随访期。